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坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用

时间:2019-09-10

  部分激动剂,2003年在中国上市。一系列上市前后的临床研究,尤其是基于我国人群的临床研究,为坦度螺酮的临床应用提供了循证证据。

  为进一步优化坦度螺酮在综合医院焦虑状态治疗的应用,中国医药卫生文化协会心身医学研究分会在综合近年循证证据及临床实践经验的基础上撰写了《坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用的专家建议》,以期对坦度螺酮的规范化用药起到一定的指导作用。全文发表于2019年6月《中国医药》。

  以下为“综合医院中焦虑状态的筛查、识别与评估及坦度螺酮应用的建议”及“注意事项”部分(利益冲突、执笔、专家组成员及文献索引详见文末):

  综合医院焦虑状态的患者以各系统躯体症状为主诉,同时伴有担心/恐惧的感觉,应注意筛查并加以识别。可结合各科室特点选用合适的量表对焦虑症状进行评估,常用的自评量表有广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、医院焦虑抑郁量表(HAD),他评量表有汉密尔顿焦虑量表(HAMA)。

  4.1.1 神经内科焦虑状态的识别 神经内科常见的焦虑相关症状与疾病包括:① 除神经系统症状外,常伴有其他多个系统的症状;② 疼痛,如躯体疼痛与感觉异常;③ 慢性头痛,符合或部分符合慢性偏头痛标准;④ 慢性头晕或急性眩晕后的慢性头晕、慢性主观性眩晕;⑤ 失眠,入睡困难等。

  神经内科焦虑相关问题的临床特点及病理生理学特点:① 反复就医:患者来院就诊前已在多家医院就诊,或来院同一天就诊于多个科室。神经内科焦虑患者对自身疾病关注度高,不相信阴性检查结果,不愿意接受焦虑的诊断,同时担心药物的不良反应等,因此频繁更换医生以寻求保证;② 主诉内容多:多数患者主诉内容超过3项,除神经系统主诉外,常见精神焦虑症状、消化系统及呼吸、循环系统主诉,相关检查完善情况下提示患者的症状、体征或主诉不符合逻辑或与相关疾病诊断标准不符;③ 过度关注检查结果:患者往往关注一些无意义、与临床症状无关的检查结果,并相信这些异常是引起自身症状的原因;④ 其他:对自身疾病史回忆清楚,详细罗列各种症状,对自身疾病有一定自我认知力,对医生的治疗方案持怀疑态度等。

  4.1.2 神经内科焦虑状态的筛查与评估 神经内科医师应提高对焦虑的认识,尤其要认识到焦虑的躯体症状的可治性,这些躯体症状在抗焦虑治疗后能够得到明显的改善。在询问病史同时应关注创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史等线索,关注患者有无生活事件及躯体症状以外的情感和心理症状。在排查躯体疾病的同时建议用量表等简便、快速的测量工具,对可疑的焦虑患者进行筛查及严重程度评估。

  4.1.3 神经内科焦虑状态的治疗建议 目前神经内科常用抗焦虑治疗药物是选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂、坦度螺酮、氟哌噻吨美利曲辛片、曲唑酮等。对于明确焦虑诊断的可应用坦度螺酮治疗。通常坦度螺酮的治疗剂量为10mg/次,3次/d。若患者有躯体症状,应联合应用改善躯体症状的药物,待躯体症状改善后,改为单用坦度螺酮维持治疗。

  4.2.1 消化科焦虑状态的识别 就诊于消化科的与焦虑相关患者的临床表现常见上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。消化科焦虑状态的识别包括3个方面:① 按照心理医学专科的评估,明确诊断有焦虑表现,消化系统表现被认为是躯体化症状;② 焦虑问题与消化系统问题共同存在,不能确定因果关系;③ 有患者不主诉焦虑症状,但患者的消化系统症状用消化科常规策略处理不能达到满意疗效。

  消化科焦虑相关健康问题,有以下病理生理学特点:① 消化道对伤害性刺激高度敏感;② 消化道器官功能(分泌、运动或感觉)不协调增强;③ 免疫炎症反应增强;④ 与肿瘤发生相关的免疫监视功能减弱。

  4.2.2 消化科焦虑状态的治疗建议 原则上心理科用于抗焦虑的治疗药物都适用于处理消化科相关焦虑问题,其中包括5-HT1A受体部分激动剂如坦度螺酮。

  坦度螺酮应用于消化科具有以下特点:① 靶点明确、作用单纯,不良反应少,安全性好,不造成药物依赖。量效关系有一定的正相关性,起效时间一般需要2周,通常剂量为10mg/次,3次/d,可以适当增加剂量来加快控制焦虑症状,但不得超过60mg/d;② 与其他药物如抗抑郁药物联用,发挥增效作用,以帮助缩短药物起效时间并减少治疗初期或长期应用出现的不良反应。

  4.3.1 心血管科焦虑状态的识别 心血管科的焦虑识别相对困难,有继发于疾病的生理性焦虑,以及与焦虑患者本身精神神经问题相关的病理性焦虑。焦虑也可以导致心血管疾病的发生发展及疾病恶化。就诊于心血管科的焦虑患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊,主要由于焦虑会让心血管疾病更加复杂。心血管科有些常见症状应高度怀疑合并焦虑,比如在情绪应激的情况下发作明显,如变异性心绞痛,精神压力诱发的心肌缺血又称精神压力性心肌缺血,通常也和焦虑相关;焦虑可以作为心脏疾病的原始病因,推动心脏疾病的发生发展;而心脏疾病反过来也会导致焦虑的出现并加重焦虑。焦虑与心血管疾病是一个互为因果的关系。

  心血管科焦虑患者的表现一般是以心血管症状为主的,包括但不限于以下:① 常规检查结果或客观证据与主观感觉不一致;② 伴有睡眠问题;③ 症状多元化;④ 反复就诊、症状相对复杂。

  4.3.2 心血管科焦虑状态的筛查与评估 ① 心血管科焦虑的筛查与评估需要结合本科室疾病的特点;② 关于筛查的时间,在各个筛查阶段都有意义,通常推荐在4个时点进行焦虑的评估:对患者采集病史时、给予临床检查的开始时、手术前及出院前;③ 焦虑的筛查与评估应该以不影响心血管科正常诊疗流程为原则;④ 评估建议选择适宜可行的筛查工具,在医生患者均操作方便的同时也要考虑到医疗安全。

  4.3.3 心血管科焦虑状态的治疗建议 合理评估患者原发性疾病治疗的效果,如发现心血管病患者存在合并焦虑时需要考虑抗焦虑治疗,可根据临床具体的情况选择合适的药物治疗,比如苯二氮䓬类和以坦度螺酮为代表的5-HT1A受体部分激动剂等。

  心血管病合并焦虑的患者应用坦度螺酮能有效控制焦虑症状,增强降压治疗效果,建议从小剂量开始,5mg/次,3次/d,3~5d后加量至常规治疗剂量,老年患者、低体质量患者、疾病相对复杂或者警觉感高的患者建议从2.5mg/次起始。特殊人群如肝功能差、临床耐受差的患者应用坦度螺酮时,应在1~2周后再加量至常规剂量。通常疗程为2~3个月,之后可视症状改善程度逐渐停药。

  此外,应始终关注抗焦虑抑郁药物与心血管药物治疗期间有可能出现的药物间相互作用。心血管科常用药物多由细胞色素P450酶(CYP450)家族代谢,坦度螺酮通过P450酶家族中的CYP3A4酶代谢,因此坦度螺酮在临床应用中也需要关注与心血管治疗药物是否为同一代谢途径,必要时需监测血药浓度,避免临床出现进一步损伤。

  4.4.1 内分泌科焦虑状态的识别 内分泌科焦虑状态的表现一般以躯体症状为主,主要包括2个方面:① 患者有内分泌系统疾病,如糖尿病、肥胖、甲状腺功能亢进、皮质醇疾病等因激素分泌异常或对疾病恐惧引发患者的焦虑;② 患者本身无内分泌代谢疾病或以「内分泌失调」为主诉前来内分泌科就诊的患者,表现出的躯体症状实际上是焦虑表现形式。

  4.4.2 内分泌科焦虑状态的筛查与评估 对于疑似有焦虑状态的患者,应注意主动询问,筛查焦虑;焦虑筛查及评估工具建议简单、便于医生操作,推荐用自评量表进行筛查和评估。

  4.4.3 内分泌科焦虑状态的治疗建议 ① 对于本身有内分泌代谢疾病,激素分泌异常引起焦虑状态的患者,应以治疗原发性内分泌代谢疾病为主,病情得到控制后,焦虑状态也会相应的改善,同时,患者焦虑的改善也有助于内分泌代谢疾病的控制;② 对于本身无内分泌代谢疾病或以「内分泌失调」为主诉前来内分泌科就诊的患者,表现出的躯体症状实际上是焦虑表现形式,在完善相关检查排除代谢疾病后,应识别出焦虑状态并给予对症治疗;③ 内分泌科患者合并症且合并用药情况较多,考虑到药物间相互作用应选择不良反应相对较少安全性高的抗焦虑药,实际应用中起始剂量宜小,缓慢加量至有效剂量,并注意随访观察;④ 内分泌科医师对怀疑有焦虑状态而不能确定的患者,可转诊至精神心理专科进一步确诊。有条件的医疗单位可采用多学科诊疗模式对这类患者进行联合诊治。

  4.5.1 老年科焦虑状态的识别 以下老年科常见的症状和体征应考虑是焦虑状态的表现:① 躯体症状,胸闷胸痛,但是检查结果与症状不符;② 长期睡眠问题,可能是焦虑的表现,也可能是由于对本身躯体疾病的过分关注;③ 神经、消化等多系统症状表现,用单一疾病很难解释;④ 主诉与体征不匹配。

  老年科焦虑相关问题的临床特点及病理生理学特点:以情感、精神症状表现为主或以躯体症状表现为主(躯体疾病并不突出但表现症状严重);老年科焦虑的临床特点与其病理生理机制相关(老年人生理功能低下,病理机制下老年人自我调节能力差)。

  4.5.2 老年科焦虑状态的筛查与评估 ① 应重视对老年病患焦虑的筛查,老年科门诊应对老年患者进行包括焦虑评估在内的系统性评估;③ 焦虑筛查的时点建议为入院、出院以及定期在社区进行随访;③ 评估焦虑的工具建议采用SAS等自评量表,便于操作。

  4.5.3 老年科焦虑状态的治疗建议 由于老年人特殊的生理病理学特点,建议老年焦虑患者优先选择服用方便、不良反应少、适用于长期服用的抗焦虑药物。坦度螺酮镇静作用轻,不易引起运动障碍,无呼吸抑制作用,对认知功能影响小。老年患者应用坦度螺酮宜从小剂量开始,如5mg/次,3次/d起始,在2~3d之后增加至10mg/次,3次/d;坦度螺酮的代谢酶为CYP3A4,老年科常用药物包括他汀类药物、高血压药物、抗心律失常药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物等,如果联合应用其他同一代谢酶的药物,应注意是否需要调整药物剂量并密切观察。

  5.1 常见不良反应及处理 上市后的使用结果调查的4 759例患者中,有248例(5.2%)出现包括实验室检查指标异常在内的不良反应。主要不良反应有:困倦(54例,1.1%),眩晕感(24例,0.5%),头痛(18例,0.4%)等。坦度螺酮常见的不良反应一般发生在治疗初期,且程度较轻,大部分患者无需额外处理可耐受并短期内自行缓解。少数患者不良反应或比较显著,无法耐受,可采取减量措施,若仍无显著改善可换用其他药物。

  5.2.1 肝功能异常、黄疸(发生率0.1%) 因有患者会出现伴丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高等的肝功能异常、黄疸,所以应定期做肝功能检查,密切观察,如有异常现象发生,应停药并进行适当处理。

  5.2.2 5-HT综合征及恶性综合征 有罕见个案报道,坦度螺酮与抗精神病药、抗抑郁药等合用可能出现5-HT综合征(表现为兴奋、肌阵挛、出汗、震颤、发热等)或恶性综合征(表现为发热、意识水平下降、重度肌肉强直、不自主运动、出汗和心动过速等症状,可能伴有白细胞增加、血清磷酸肌酸激酶升高,以及肌红蛋白尿的肾功能下降等症状),如有异常现象发生,应停药并给予身体降温、补给水分等适当处理。

  5.3 慎重给药的情况 器质性脑功能障碍者、中度或重度呼吸功能衰竭者、心功能障碍者、肝肾功能障碍者、2018香港正版挂牌,老年人、伴脱水、营养不良等身体者应用坦度螺酮时应慎重给药。

  本文对综合医院神经内科、消化科、心血管科、内分泌科及老年科焦虑状态的特点进行了总结,并给出了相应的用药建议,对坦度螺酮的规范化用药起到一定的指导作用。

  专家组成员(以姓氏汉语拼音为序) 陈晋东(中南大学湘雅二医院);陈胜良(上海交通大学医学院附属仁济医院);刘梅颜(首都医科大学附属北京安贞医院);李涛(四川大学华西医院);陆峥(同济大学附属同济医院);罗明(同济大学附属同济医院);王毅(复旦大学附属华山医院);许秀峰(昆明医科大学第一附属医院);赵靖平(中南大学湘雅二医院);赵维纲(中国医学科学院北京协和医院)

  文献索引:中国医药卫生文化协会心身医学研究分会坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用的专家建议. 中国医药.2019.14(6):935-939.



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